Під час цьогорічної відкритої реєстрації роботодавці й працівники знову стикаються з різким зростанням витрат на медичне страхування. Середня сімейна страхова премія вже перевищує 28 000 доларів на рік, а деякі невеликі компанії витрачають на страхування більше, ніж заробляють у вигляді прибутку. Про це йдеться в аналітичному матеріалі дослідників RAND і USC, який ґрунтується на інтерв’ю з роботодавцями, консультантами з пільг, адміністраторами страхових випадків і експертами з права та політики.
Протягом останнього десятиліття федеральна влада реагувала на зростання витрат роботодавців переважно через прозорість цін. Логіка полягала в тому, що якщо компанії знають ціну послуг, вони можуть порівнювати пропозиції та домагатися нижчих тарифів. Однак учасники дослідження стверджують, що одного лише розкриття інформації недостатньо. За словами опитаних, мало хто, окрім найбільших роботодавців, здатний перетворити цінову інформацію на реальний важіль впливу, навіть коли саме компанія безпосередньо оплачує рахунки.
Ключова проблема стосується так званого самострахування. Такі плани покривають близько двох третин із 165 мільйонів американців, які отримують страховку через роботу. Формально саме ці роботодавці мали б найчіткіше уявлення про витрати на охорону здоров’я. Проте на практиці вони часто залежать від стороннього адміністратора, відомого в галузі як TPA. Саме TPA формує мережу лікарень і лікарів та обробляє рахунки.
Система працює добре лише тоді, коли інтереси адміністратора збігаються з інтересами роботодавця. Учасники дослідження вказують, що це не завжди так. Зокрема, експерти з ринку звернули увагу на окремі комісії, наприклад так звану комісію за спільну економію. За їхніми словами, вона може суттєво збільшувати витрати роботодавців.
Юридичний експерт навів гіпотетичний приклад. Медичний заклад виставляє рахунок на 100 000 доларів, TPA домовляється про зниження до 1500 доларів, а потім стягує з роботодавця 30 000 доларів за переговори про знижку. У звітності для роботодавця така операція може відображатися як загальна вимога на 31 500 доларів. «Я не думаю, що вам насправді кажуть, що 30 000 доларів із цієї суми є комісією», – сказав експерт.
Навіть якщо роботодавець отримує розбивку комісій, як того вимагають деякі нещодавні правила у окремих випадках, це не гарантує змін. Національні страхові компанії скупили незалежних адміністраторів і об’єднали спеціалізованих постачальників у комплексні пакети, тож альтернатив залишилося небагато. Зміна TPA також часто означає зміну мережі постачальників медичних послуг, що викликає невдоволення працівників.
Експерти пропонують кілька напрямів змін: договірні умови, що обмежують комісії та гарантують доступ до даних; вимоги до прозорості з реальним механізмом контролю; а також чіткіші правила щодо того, чи несуть адміністратори, а не лише роботодавці, фідуціарну відповідальність за ефективне витрачання коштів медичних планів. Водночас кожен із цих напрямів має обмеження. Ресурси контролю, за словами дослідників, як правило, спрямовуються до найбільших роботодавців, здатних їх вимагати. А навіть добре поінформована компанія не може вести жорсткі переговори, якщо немає реальної альтернативи.
Окремі роботодавці з самострахуванням намагалися вийти із системи. Деякі укладають прямі договори з місцевими лікарняними системами. Інші перейшли на повне страхування або направили працівників на ринок ACA, попередньо надавши їм визначений внесок на премію. Проте ці шляхи потребують географічно зосередженого персоналу, розвиненого адміністративного потенціалу або стабільного індивідуального ринку.
Цього року Конгрес ухвалив нові правила прозорості для посередників з фармацевтичних пільг, PBM, у межах Консолідованого закону про асигнування 2026 року. Вони передбачають розширене розкриття інформації для роботодавців і обмежують деякі практики стягнення комісій. Втім, дослідники наголошують, що для реального зниження витрат цього недостатньо. Правила мають передбачати механізми примусового виконання, які не покладаються на те, що кожен роботодавець має владу, важелі та ресурси для захисту власних прав. Окрім PBM, потрібно звернути увагу і на галузь, що консолідувалася настільки, що знання ціни не означає можливості обрати іншого постачальника.
7
